医学科普
张口弹响到底是怎么回事 ,浅谈颞下颌关节病
在口腔面部的疾病中,颞下颌关节紊乱病(TMD)是常见的一种,目前临床上该病的发病机制还未能完 全明确,病患主要表现为颞下颌关节区会发生疼痛,在运动的过程中关节会出现弹响以及下颌会出现相关的 运动障碍等,关节会出现功能失调的现象,颞下颌关节紊乱病其实不是一个单一疾病,它是多种不同的病的统称。最新的TMD诊断标准和治疗方法 2014年TMD诊 断标准(DC/TMD)公开发表;DC/TMD分类及诊断标准将TMD临床诊断分为两大类。第类为疼痛性疾病,包括肌肉痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛)、关节痛和TMD头痛。第类为关节疾病,包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁(简称关节盘绞锁)、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位无开口受限、退行性关节病和关节半脱位。1.疼痛性疾病(1)肌肉痛(敏感度0.84,特异度0.95):病史或主诉为一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛,下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。临床检查确认咀嚼肌部位疼痛,肌肉触诊或最大开口时咀嚼肌部位有熟悉的疼痛。肌肉痛还可进一步细分为局限性肌痛、肌筋膜痛和牵涉型肌筋膜痛:局限性肌痛,疼痛局限于受压区域;肌筋膜痛,疼痛表现为放散痛,即疼痛放散至受压区外,但不是牵涉痛(疼痛不超过该肌肉边界);牵涉型肌筋膜痛,疼痛表现为牵涉痛,即疼痛扩展至该肌肉边界外的其他部位。(2)关节痛(敏感度0.91,特异度0.96):病史或主诉为一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛,下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。临床检查确认颞下颌关节区疼痛,关节区触诊或下颌运动(大张口、前伸、侧方运动)时有熟悉的疼痛。(3)TMD头痛(敏感度0.83,特异度0.86):病史或主诉有包括头部太阳穴部位的头痛,下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。临床检查确认颞肌区头痛,颞肌触诊或下颌运动(大张口、前伸、侧方运动)可引发颞部熟悉的头痛。2.颞下颌关节疾病(1)可复性关节盘移位(敏感度0.33,特异度0.94):病史或主诉有关节声响,或检查时患者报告有关节声响。临床检查显示开闭口运动时均有弹响,或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响。(2)可复性关节盘移位伴绞锁(敏感度0.46,特异度0.97):病史或主诉有关节声响,目前存在开口时一过性关节锁住。临床检查开闭口运动时均有弹响,或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响;若检查时出现关节绞锁,则在手法辅助下可以开口。(3)不可复性关节盘移位伴开口受限(敏感度0.80,特异度0.97):病史或主诉曾有过下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住),目前有关节锁住伴开口受限,影响进食。临床检查被动开口度<40 mm(包括切牙覆HE)。(4)不可复性关节盘移位无开口受限(敏感度0.54,特异度0.79):病史或主诉曾有过下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住),之前有关节锁住开口受限及影响进食史。临床检查被动开口度≥40 mm(包括切牙覆HE)。(5)退行性关节病(敏感度0.49,特异度0.86):病史或主诉有关节声响,或检查时患者报告有关节声响。临床检查下颌运动(开闭口、前伸或侧方运动)时有摩擦音(破碎音)。(6)关节半脱位(敏感度0.98,特异度1.00):病史或主诉曾有大张口后下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住),没有手法帮助无法闭口。若检查时出现关节半脱位,则需手法辅助复位。常见因素及不良习惯:在临床上我们见到最多的是这几类病人,主要表现为关节区的疼痛,关节弹响,关节绞索卡住,张口受限。这里不做太大的扩展,但想把最常见的发病原因和大家交流一下,大家问问自己有没有这些不良习惯或者原因:1.单侧咀嚼:颞下颌关节是负重关节,每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解为是一次轻微的磨损,长期单侧咀嚼势必加重一侧关节的负荷,引起关节软骨退变和单侧咀嚼肌负担加重。2.喜欢托下巴:和上一条一样,会加重关节负荷。3.喜欢大张口:经常大张口会导致关节周围韧带和关节囊松弛,如伴随其他诱因,则容易引发关节内部紊乱的第二大类分型的问题,发生关节盘可复性移位,甚至慢慢转变为不可复移位。4.牙列不齐和正畸史:不是说牙列不齐和正畸一定会导致颞下颌关节紊乱,但咬合问题也会干扰关节,继发此病。5.紧咬牙:其实也不一定要紧咬牙,我们的患者,不说100%,但80%以上都有一个同样的问题,就是不说话的时候,上下牙齿是接触到的。很多患者不理解这个和此病有什么关系,其实这还真是很大影响。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的,人是直立动物,下颌受地球引力影响理论上是往下坠的,如果一直维持上下牙齿接触,就是做闭口动作的肌肉在收缩,而且是一直在收缩,虽然咀嚼肌的耐力非常好,但是耐力再好,也会疲劳,疲劳后会有酸胀的感觉,而且在正常张闭口和咀嚼时就不能很好工作,会发生关节运动紊乱,积累细微的损伤,诱发此病。6.精神压力大:精神紧张,或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙,这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张,颞下颌关节和颈椎可以算同一系统,都会发生相关的问题。7.颈椎姿势不良:主要是现代人经常面对电脑,最近有流行ipad。整天低头,或者像下图这个姿势,有很多研究证明在头前伸的情况下,舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨,会影响下颌的运动轨迹,干扰关节。如果患者同时有关节囊松弛和习惯咬牙,这样发生内部紊乱关节盘可复性移位的几率就大大增加,这样也是很多患者发生关节弹响的原因之一。8.精神容易抑郁或者容易走极端:精神心理因素被越来越多的被发现有直接关系,我们临床很多患者都有这样的或多或少的问题,比如对自己的病情感到绝望,自己夸大自己的病情等等。9.外伤:直接导致损伤,影响功能。10.喜欢吃零食,尤其是硬的、耐嚼的食物,唱歌,聊天:你不给关节休息,关节就要你好看啦。TMD的治疗颞下颌关节紊乱病(TMD)是口颌面部最常见的疾病之一。其病因目前尚不明确。TMD病人的临床 症状大致相同,但也存在个体差异。TMD的治疗方法多样,缺少特异性。1.按摩治疗:主要针对咀嚼肌起到松弛肌肉的作用,可配合理疗及热敷,在国内外流行病学调查中已证实有效。2.药物治疗:目前临床较为广泛、并为大多数医生普遍接受的的一项疗法,目前国内外临床调查中,较多使用非甾体抗炎药类药物在急性期给与消炎止痛治疗,有相关文献指出,对短期内的疼痛减轻治疗是有效的,但存在反复情况。3.咬(牙合)矫正:牙(牙合)关系紊乱是TMD的主因之一,涉及口外、正畸、修复多种领域,主要是针对咬牙合不良的TMD病人建立自然牙列的稳定咬牙合接触,改善颞下颌关节的受力环境,从而减轻TMD症状。主要针对韧带比较良好,具有一定弹性的可复性关节盘移位。4.关节镜治疗:主要针对保守治疗无效的患者,手术微创治疗,创伤小,康复快等优点。5.手术治疗:重度的颞下颌关节病,出现重度张口受限,参考文献:[1]玉置勝司,吴琳.牙科学真正成为口腔医学的时代已经到来[J].中国实用口腔科杂志,2019,12(01):14-20.[2]张龙丹,俞律峰.颞下颌关节紊乱病的诊治研究进展[J].齐鲁医学杂志,2013,28(02):183-185+188.[3]刘奇峰,付彧.颞下颌关节紊乱病诊断及治疗综述[J].全科口腔医学电子杂志,2018,5(21):54-55.